Contact \ Inschrijving

Inschrijf formulier
Familienaam:
Man / Vrouw
Voorletters:
Roepnaam:
Straat: Nummer:
Postcode:
Plaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Telefoon:
Mobiel:
Email:
Beroep:
Heeft u al eens eerder gedoken?
Aantal:
Zo ja, bent u in het bezit van een duikbrevet?

Zo ja, van welke organisatie?

Zo ja, wat is de naam van het opleidingscentrum waar u dit brevet hebt behaald?

Zo ja, welk brevet bezit u?

Bij definitieve inschrijving dient als bewijs een digitale of schriftelijke copy van het brevet of brevetten te worden toezonden aan het secretariaat
Waar wilt u zich voor inschrijven?

Bent u in het bezit van een medische verklaring m.b.t. de duiksport?

Heeft u lichamelijke of geestelijke afwijkingen welke van invloed kunnen zijn bij het bedrijven van de duiksport?

Eventuele op- en/of aanmerkingen alsmede aanvullende informatie kunt u hier kwijt:


Na het verzenden wordt dit formulier naar onze secretaris gestuurd welke zo spoedig mogelijk contact met u zal opnemen.



  


© 2008 INVATE


Leren duiken in Roosendaal, bij duikvereniging Stella Maris. NOB opleidingen, roosendaal duiken